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構造設備の概要 変更届書(医療機器関係) | いわき市役所

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Academic year: 2018

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(1)

別 様式(構造設備の概要) 紙 現

届出状況   

出 号 番

営 所名称 業

建 造 の構造 )階建  (  )階使 地(下 階)  (上地  用 物 り

面 ㎡ 換 方法 積 気

材 床 井か        天        べ 質  

取 管 品目保  特定理守管機医療機器医療理管度高  器機療医器 扱 理

保 場所が 管

別 場所に の

あ 場合 る

在 地

構 造 使      

保 体おとの紙別は図立び及図面平の備設り 管

店 図 平面 舗

( 備とこるす示図を設管、保し入記を法) 寸

(2)

営  業 内 容

販 小 業サ販票伝   ルプン   売 卸   売売 売  

貸 現 業 なわ扱り取は物現  るす理管管保をい 与 物

の取扱    

病 有 の   売販へ関機療医等所療・診無 院  

主 取扱品目 な

保 図 設備の立体 管

店 を縮)図略たし示明標目(図り取見の近付尺 舗

参照

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変更 更許 許可 可申 申請 請書 書( (第 第1 16 6号 号様 様式 式( (第 第5 59 9条 条関 関係 係) )) )の の備 備考 考欄

変更事項 届出書類等 その他必要書類 届出期限 法人の代表者の氏名

事業所や事業者の氏名・所在地等に変更があった場合、変更があった日から 30 日以内に書面での

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