別 様式(構造設備の概要) 紙 現
在 あ 販 貸 ) 届出状況業業 なし( の り 売 与
届
出 号 番
営 所名称 業
建 造 の構造 )階建 ( )階使 地(下 階) (上地 用 物 り
面 ㎡ 換 方法 積 気
材 床 井か 天 べ 質
取 管 品目保 特定理守管機医療機器医療理管度高 器機療医器 扱 理
保 場所が 管
別 場所に の
あ 場合 る
所
在 地
構 造 造 使階) ( 建階) 下(地 階) (上地 用 り
保 体おとの紙別は図立び及図面平の備設り 管
店 図 平面 舗
( 備とこるす示図を設管、保し入記を法) 寸
営 業 内 容
販 小 業サ販票伝 ルプン 売 卸 売売 売
貸 現 業 なわ扱り取は物現 るす理管管保をい 与 物
中
古 有 の取扱 無 品
病 有 の 売販へ関機療医等所療・診無 院
主 取扱品目 な
保 図 設備の立体 管
店 を縮)図略たし示明標目(図り取見の近付尺 舗